СТРАХОВОЙ ПОЛИС
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование, адрес и банковские реквизиты
страховой организации)
серия ________ Nо. ________
Выдан ___________________________________________________________
(Ф. И. О., адрес, телефон)
На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,
прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.
Страхователь ____________________________________________________
(ф. и. о. или наименование, адрес)
Страховая сумма _________________________________________________
(прописью и цифрами)
Страховая премия ________________________________________________
(прописью и цифрами)
Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
__________________ равными взносами по _______________________________
или
----------------------------------------------------------------------
Nо. п/п ¦ Размер страхового взноса ¦ Срок внесения
---------+------------------------------------+-----------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------------------------------------------------------------
Страховые случаи: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Срок действия договора: ________________________________________.
Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-
танавливаемом законом и Правилами страхования.
Подписи сторон:
Страховщик ________________________
Страхователь ________________________
Правила страхования мне вручены: ________________________________